Войти | Регистрация

ЗАЯВКА на участие заинтересованных лиц с целью включения дворовой территории в муниципальную программу

Приложение 2

к Порядку предоставления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц с целью включения дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения

на 2018-2022 годы»

З А Я В К А

на участие заинтересованных лиц с целью включения дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения

на 2018-2022 годы»

Дата: ________________________________________________________________

Куда: Администрация Новоталицкого сельского поселения, 153520, Ивановская область, Ивановский район, с. Ново-Талицы, ул.2-я Шимановская. д.6.

Наименование участника отбора:

________________________________________________________________

Местонахождение участника отбора (юридический адрес и почтовый адрес):

________________________________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

________________________________________________________________

Паспортные данные (для физического лица): __________________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса): ________________________________________________________________

Изучив Порядок и сроки представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц с целью включения дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения на 2018-2022 годы»

________________________________________________________________ (наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе дворовой территории.

Предлагаем включить _____________________________________________

(вид работ, адрес территории многоквартирного дома)

В случае если наша дворовая территория будет отобрана/не отобрана для производства работ по комплексному благоустройству дворовых территорий, просим Вас письменно уведомить уполномоченного представителя собственников помещений:

________________________________________________________________

(ФИО представителя, адрес)

К настоящей заявке прилагаются документы на _______ листах

Должность ________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)

Приложения:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2.Схема с границами территории предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3.Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4.Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства дворовых территорий (при наличии).

5.Дизайн — проект дворовой территории в соответствии с определенным перечнем видов работ (при наличии).

Представитель ___________ подпись Ф И О__________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения на 2018-2022 годы» в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данных предложений о включении дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения на 2018-2022 годы» до моего письменного отзыва данного согласия.

Личная подпись ______________ дата __________